Inschrijfformulier

Inschrijven als vriend of lid: vul het formulier in en stuur het per post naar de vereniging p.a. Otto van Zevenderstraat 2, 2636HN, Schipluiden.

Voornaam :
Tussenvoegsel :
Achternaam :
Voorletters :
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Telefoon :
e-mail :
Geslacht :

Wenst actief lid te worden van de Historische Vereniging Oud-Schipluiden: ja/nee

Contributie € 25,- per jaar

òf

Wenst vriend (donateur) te worden van de Historische Vereniging Oud-Schipluiden: ja/nee

Contributie € 20,- per jaar

Datum: _____________, Handtekening: __________

p.s. Met het invullen en opsturen van dit formulier geeft u toestemming bovenstaande gegevens toe te voegen aan de vrienden- en ledenadministratie, zodat wij u regelmatig kunnen informeren over onze activiteiten.