Inschrijfformulier

Inschrijven als vriend of lid: vul het formulier in en stuur het per post naar de vereniging p.a. Otto van Zevenderstraat 2, 2636HN, Schipluiden.

Voornaam :
Tussenvoegsel :
Achternaam :
Voorletters :
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Telefoon :
e-mail :
Geslacht :
Geb. datum :

Wenst actief lid te worden van de Historische Vereniging Oud-Schipluiden: ja/nee

Contributie € 25,- per jaar

òf

Wenst vriend (donateur) te worden van de Hist. Ver. Oud-Schipluiden: ja/nee

Contributie € 20,- per jaar

Datum: _____________, Handtekening: __________